Por Ana Luisa Guerrero Agencia Informativa Conacyt Oaxaca.- “La bebé no está en posición, viene sentada, así que deberá nacer por cesárea”, sentenció sin más el ginecólogo al observar la ecografía. A Ayram, la frase le cayó como un balde de agua fría. Rechazaba ser un número más en la estadística de que 45.5 por ciento de las mujeres en México da a luz por intervención quirúrgica, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que esta práctica es indispensable solo entre 10 y 15 por ciento de los casos. Meses antes, de manera informada, ella y su esposo decidieron que su primogénita nacería en la comodidad de su hogar y acompañada de su familia; querían ejercer su derecho a un parto humanizado, en un ambiente de respeto y calidez.                                                                        Ilustración: Ana Yáñez.   Como su embarazo transcurría sin complicaciones y se había preparado para recibir a su hija bajo la guía de una partera profesional, el comentario del médico no tuvo resonancia en su decisión, pues estaba convencida de que la naturaleza obraría y que “el cuerpo de la mujer está hecho para parir”. Tras su decisión, las críticas llegaron a raudales: “¡Estás loca!, y si hay una complicación, ¿qué vas a hacer?”, “¡cómo nacerá en tu casa, si tienes un perro!” y “si el doctor dice que debe ser cesárea, pues que así sea”. Entre más las escuchaba, más segura estaba de lo que haría. “Vivo en Tulum y aquí escuché hace tiempo de la partería. Cuando me embaracé, me puse a investigar lo relacionado a parir de manera natural, lo conversé con mi esposo y estuvo de acuerdo. Desde el principio tenía muy claro que, si no había ningún inconveniente, no iría a una clínica y lo haría sin la intervención de un doctor”, dice. En México, las políticas públicas impusieron desde la década de los 50 que los partos fueran atendidos por médicos y enfermeras obstetras en centros de salud, diluyendo la labor de las parteras. Entre 2002 y 2004 se estableció que todos los nacimientos debían ocurrir en hospitales de segundo y tercer nivel, con el propósito de disminuir los índices de muerte materna. Actualmente, 94.5 por ciento de los mexicanos nace en hospitales y la mayoría bajo procedimientos sobremedicalizados, ejemplo de ello es la tasa de cesáreas practicadas que ubica al país en el cuarto sitio a nivel mundial, un lugar menos deshonroso como el que se ocupó en 2013, cuando se lideró el ranking. Así que parir deliberadamente en casa, auxiliada de una partera, representa una transgresión a diversos parámetros sociales y enfrenta a las mujeres a una serie de críticas y obstáculos. La sobremedicalización del embarazo y el parto también se refleja en la alta demanda de los servicios y en la atención de mala calidad que se da a las mujeres en los nosocomios, sobre todo en los generales. El informe “El estado de las parteras en el mundo”, realizado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) en 2014, estimó que en México solo se satisfacía 61 por ciento de la demanda de profesionales para la atención de la salud materna. La saturación en estos servicios ha derivado en violencia obstétrica, es decir, una serie de prácticas de maltrato y de violaciones a los derechos humanos y reproductivos de las mujeres en labor de parto por parte de personal de salud, especialmente del sector público. En las salas de parto de esos hospitales es común escuchar frases como: “Pero bien que te gustó que te lo hicieran, ¿verdad?” y “aguántate, que tu hijo debe salir por donde entró”, en respuesta a aquellas que manifiestan signos de dolor. Durante casi dos décadas, Roberto Castro y Joaquina Erviti han documentado estas y otras prácticas de violencia obstétrica en México; entre ellas, obtener “consentimiento” de las mujeres para ser operadas o que se les coloque un dispositivo intrauterino, no consultarlas sobre las decisiones que sobre su cuerpo se toman durante el trabajo de parto, el parto o la cesárea, ignorar sus inquietudes o reclamos, o el que hasta cinco residentes le hagan tacto a una mujer en plena labor, con el fin de “practicar”. Además, han identificado que se realizan cesáreas solo porque las salas de expulsión están llenas, a otras mujeres se les niega el bloqueo epidural o alguna otra forma de anestésicos como medio de castigo o para “disciplinarlas”; pero también han mostrado que se les regaña, infantiliza, descalifica o se les intimida de diversas formas para obtener su “colaboración”, formular chistes e ironías que hacen de ellas objeto de risa, de burla o de comentarios sarcásticos, como lo presentan en el libro Sociología de la práctica médica autoritaria. Violencia obstétrica, anticoncepción inducida y derechos reproductivos. Frente a este panorama, organismos internacionales e instituciones nacionales han visto en el impulso de la partería, el medio idóneo para mejorar la atención obstétrica en México y reducir los índices de mortalidad materno-infantil.

La partería, una práctica de ayer y hoy

La partería se define como los servicios de salud y el personal para prestar apoyo y atención a las mujeres y los recién nacidos durante el periodo prenatal, el embarazo, el parto y el posparto. Su práctica es ancestral como la historia misma del ser humano. En Historia general de las cosas de la Nueva España, Fray Bernardino de Sahagún refiere que a la partera se le llamaba “maestra y médica” y era considerada una “persona honrada y digna de veneración”, “muy amada señora y madre nuestra espiritual”. La doctora Ana María Carrillo, investigadora de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y quien ha documentando la historia de la partería en México, detalla que en la época de la Colonia los médicos universitarios pretendieron tener el control total de las actividades sanitarias, acusando de hechicería los saberes y prácticas médicas indígenas, incluso en lo relacionado con la salud sexual y reproductiva. A lo largo de la historia, las parteras mexicanas se formaron de manera empírica, muchas de ellas dedicadas a esta profesión tras la revelación del conocimiento en sueños; en la actualidad, parteras tradicionales se dedican a esta práctica a partir de situaciones de este tipo. Con el paso del tiempo se fue profesionalizando la atención médica a las mujeres. En 1867, se inauguró la primera clínica obstétrica en México, iniciándose la enseñanza práctica de atención a las embarazadas, parturientas y puérperas, aunque fue destinada exclusivamente a los hombres, dejando de lado a las parteras que, si algo tenían, era experiencia, detalla la investigadora universitaria. Como las parteras seguían atendiendo partos, en 1833 se les ofrecieron cursos teóricos y en 1867 prácticos sobre la forma en que debían realizar su trabajo, graduándose en 1874 la primera partera capacitada; aunque siempre se delimitaron las actividades que les eran permitidas. En 1877, Matilde Montoya —una partera titulada— se convirtió en la primera mujer que obtuvo su título para ejercer la medicina, la cirugía y la obstetricia, marcando la inclusión de las mujeres en la medicina. “En las maternidades construidas a partir de la Revolución, aunque vigiladas por los médicos, las parteras profesionales y las enfermeras-parteras estaban encargadas del control del parto y la atención del recién nacido. La carrera de partera profesional se suspendió en la década de los cincuenta y el ginecólogo, el pediatra y el anestesiólogo empezaron a desempeñar actividades que antes realizaban enfermeras y parteras”, destaca la investigadora universitaria en el libro La condición de la mujer en el espacio de salud. A lo largo del tiempo, las parteras estuvieron atendiendo nacimientos de los mexicanos, todavía en la década de 1940, la mayoría de los partos en hospitales era atendida por parteras profesionales que estudiaron en escuelas de medicina, pero ya para 1980 atendían solo 25 por ciento de los partos en el país; actualmente atienden alrededor de dos por ciento. “La razón de que no los estén atendiendo, no es porque las mujeres voluntariamente hayan dejado de ir con las parteras, sino porque en un tiempo cobraban menos que los servicios de salud, pero actualmente estos se han extendido a las comunidades más apartadas y no cobran nada. Por otro lado, las mujeres de escasos recursos lo hacen porque, si no las vigilan durante el embarazo en instituciones públicas de salud, no les dan el apoyo económico o las sacan de la lista de programas sociales. Mientras que en los hospitales, cuando una partera se jubilaba o moría, se congelaba la plaza y ya no se contrataba a otra”, explica Ana María Carrillo a la Agencia Informativa Conacyt. Actualmente, en México la partería la practican parteras tradicionales que aprendieron de la experiencia y enseñanza de otras parteras, comúnmente se desempeñan en comunidades indígenas. También hay parteras profesionales, muchas de ellas formadas en el extranjero, donde se considera esta práctica como una profesión. Destacan las parteras técnicas, egresadas de escuelas de formación de partería, así como enfermeras obstétricas y perinatales, médicos generales y ginecoobstetras. Y aunque se ha estimado que existen alrededor de 15 mil parteras tradicionales en nuestro territorio y alrededor de un centenar de profesionales, se registra que solo 78 parteras profesionales atendían nacimientos entre un total de 104 mil 379 prestadores de salud dedicados a la atención de salud sexual, reproductiva, materna y neonatal, según el informe de UNFPA. A octubre de 2013, solo había 23 parteras técnicas contratadas en hospitales de Guerrero, Veracruz, San Luis Potosí, Puebla y Tabasco, de acuerdo con el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva.

La mujer es el centro

Tras el diagnóstico de que su bebé tenía una posición al revés, Ayram se acercó a su partera. El apoyo vino con la realización de un masaje para que la pequeñita tuviera la posición adecuada, y una semana antes de que diera a luz “ya estaba acomodada”. El plan de parir en casa siguió, por lo que preparó lo necesario para recibir a su primogénita. Su labor de parto fue de dos días, pero todas esas horas estuvo en condiciones de seguridad, con supervisión de su partera y en la comodidad de su hogar, acompañada de su esposo, sus padres y suegros. “Mi cuerpo no dilataba, sumábamos dos días de trabajo de parto y nuestros padres querían que nos fuéramos a la clínica, porque le faltaría el aire a la bebé. Mi partera Sabrina me decía que el cuerpo es sabio y que las condiciones de mi hija eran las adecuadas, por lo que decidimos esperar. Cuando mi pequeñita estaba lista para nacer, lo hizo, y llegó en una hora”, relata.

“Reconozco que durante ese tiempo sentí ansiedad, porque lo estás haciendo contra las reglas, y si algo sale mal es tu culpa por no ir al hospital. Pero no tuve miedo, al contrario, me sentí contenta de que mi decisión fuera respetada”. Ayram, 39 años, madre de dos hijas

Poco tiempo después, la felicidad de un nuevo embarazo tocó nuevamente a su puerta, y la buena experiencia del primero confirmó su deseo de tener otro parto natural y humanizado. En el segundo embarazo, el nacimiento fue muy rápido, tanto que no dio tiempo a que las parteras llegaran a su casa a auxiliarla. “Mi cuerpo fue tan sabio y, recordando el primer proceso, mi segunda hija llegó casi sin avisar. Estaba sola en casa con mi hija mayor de un año y medio; nos fuimos a la ducha y ella estuvo a mi lado todo el tiempo, fue como mi partera. Esta segunda experiencia también fue increíble porque te das cuenta que somos perfectas, las mujeres estamos hechas para parir”, refiere. Su partera, a quien considera como “una segunda mamá”, la atendió tan pronto como pudo y no faltaron las atenciones tanto para ella como para la bebé. El cuidado y la revisión profesional le dieron la confianza de que este nacimiento había sido seguro y natural. Sabrina Speich es una partera tradicional que se formó en esta profesión con parteras de Quintana Roo. Madre de ocho hijos, desde hace 15 años ha atendido alrededor de 700 partos. Ha experimentado en carne propia las bondades de la partería y las desavenencias a las que se enfrentan las mujeres frente a un sistema que concibe el embarazo y el parto como una enfermedad para la madre y un riesgo para el neonato. Como partera tradicional registrada ante la Secretaría de Salud (SSA), ha atendido partos en casa, partos tradicionales mayas, partos hospitalarios humanizados y partos en agua. En entrevista, asegura que desde el enfoque de la partería, el embarazo y el parto se asumen como un proceso natural en el que debe acompañarse a la madre y al bebé.

“Con mis partos sentí una realización como mujer, el hecho de que puedas parir natural, dada tu anatomía, es fantástico. A mis dos hijas las recibí en mis manos y es increíble, porque sentí maravilloso que mi cuerpo lo pudiera hacer”. Ayram

“La partería brinda un modelo de atención continuo, con atención prenatal y posparto, una colaboración de la partera con la mujer, y sus necesidades son el centro de la atención”, explica. De esta forma, las “mujeres se sienten protegidas y satisfechas, porque son ellas quienes toman las decisiones en cada etapa, ellas deciden cómo parir: de pie, hincadas, acostadas o sujetándose de una tela; de esta forma se sienten dueñas de su cuerpo, que es lo importante”. Esta visión contrasta con la que se vive en los centros de salud públicos, incluso privados, donde las salas de expulsión y los quirófanos están organizados para que la situación la controle el médico o el proveedor de los servicios de salud, en los cuales a las mujeres se les confina en una cama, con batas con las que se sienten incómodas y sin la posibilidad de estar acompañadas de su pareja o un familiar. Actualmente, la partería la llevan a cabo parteras tradicionales en comunidades indígenas, principalmente en estados del sureste mexicano, donde aún se preservan costumbres ancestrales. Atienden a las mujeres durante el embarazo, sobando, revisando y acomodando al bebé; están ahí durante el nacimiento, ya sea que la partera acuda a la casa de la embarazada, o bien que esta dé a luz en su hogar; además que siguen presentes en el puerperio. Ellas incluso son consejeras en salud sexual y reproductiva, en el uso de métodos anticonceptivos y en problemas de fecundidad. También se desarrolla en algunos hospitales públicos, donde las parteras atienden a las mujeres y les permiten parir en la posición que deseen, bajo la perspectiva de un parto humanizado, aunque es preciso señalar que son los menos. Y en décadas recientes han surgido casas de parto privadas, donde parteras profesionales ofrecen sus servicios que, en su mayoría, son solicitados por mujeres de mayor poder adquisitivo y con más acceso a la información. En los últimos años, Georgina Sánchez Ramírez ha tenido un acercamiento a las casas de parto en México por la investigación que realiza al respecto, como investigadora de El Colegio de la Frontera Sur (Ecosur). Comparte con la Agencia Informativa Conacyt que durante sus pesquisas constató la calidez y el trato humanizado de estos “espacios para parir diferente”, porque se trata de hogares adecuados para atender a la mujer desde el momento en que empieza su labor de parto, generalmente ofrecen cursos de preparación al parto o de yoga. “Cuentan con sala y cocina, recámaras adecuadas con un estilo de consultorio, donde puede haber homeopatía, herbolaria, y generalmente cuentan con una habitación amplia con una cama cómoda y sillón para atender a un bebé. Cuentan con instrumentos para aplicar suero y oxígeno, material de primeros auxilios, e incluso cuentan con tina porque ha ido al alza parir en agua, pelotas de pilates para hacer ejercicio en lo que viene la criatura y telas colgadas del techo para que las mujeres se sientan con toda la libertad de moverse y hacer lo que necesitan en esos momentos”, detalla. Cada una de las casas que visitó tiene sus particularidades, algunas son más austeras y otras más sofisticadas, todo depende del contexto en que se desempeñan y la población a la que están dirigidas. Debido a que generalmente atiende a una población con mayor capacidad económica, ofertan sus servicios entre seis mil y hasta 16 mil pesos; no obstante, valoran disminuir los costos en función de las condiciones económicas de las familias, porque ponderan la intención de las mujeres de atenderse de forma diferente.

Remar contra corriente

Para el sistema de salud, estas formas de parir transgreden las políticas institucionales y los intereses económicos dictados por el mercado de los servicios de salud privado. La labor de las parteras es una lucha constante de remar contra corriente para ser reconocidas. Foto: Movimiento Osa Mayor.Fundadora del movimiento y del centro Osa Mayor, actualmente Sabrina Speich funge como vicepresidenta de la Asociación Mexicana de Partería (AMP) y tiene a su cargo la tarea de coordinar la certificación de sus 174 parteras asociadas y 300 afiliadas. A través de la AMP, adherida a la Confederación Internacional de Matronas (ICM, por sus siglas en inglés), pretenden certificar y profesionalizar a sus agremiadas para fortalecer la partería y que, a nivel institucional, se le abran mayores espacios. A la fecha, trabajan en el desarrollo de un diplomado que será avalado por la UNAM para capacitarlas en competencias que reconoce la ICM, ello con apoyo de la Fundación MacArthur, que desde diversas iniciativas promueve la partería en nuestro país. Para la doctora Georgina Sánchez Ramírez, estas nuevas formas de organización representan un paso significativo, pero aún sigue siendo un paso en el largo camino que debe recorrer la partería mexicana para alcanzar su reconocimiento y que puedan observarse sus efectos positivos. Y es que todavía se desplaza el papel central de las parteras, incluso en comunidades rurales al sur del país, donde ya no se les permite atender partos a pesar de que son ellas las que acompañan a las parturientas en todo el embarazo; y es que en el momento de dar a luz, las mujeres deben ser trasladadas a los hospitales. Durante los últimos años, la investigadora ha documentado la partería e identificado que las parteras mexicanas se enfrentan a una serie de problemáticas que las obliga a ir contra corriente. Entre ellas destacan que no se reconoce su profesión y el ejercicio de sus saberes como tal, pues hay problemas legales para concederles la certificación, en tanto que no existe un reconocimiento nacional sobre una cédula como técnico terminal en partería profesional.                                                                               Foto: Movimiento Osa Mayor. En tanto que, aunque muchas cuentan con la certificación, se enfrentan a una serie de problemas para lograr que las autoridades les expidan los certificados de nacimiento. Además, muchas de ellas tienen espacios propios para atender, o la misma casa de la partera donde atiende a las mujeres, y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) y la SSA no las quieren reconocer como legales. Por lo tanto, estas casas operan en un margen de ilegalidad porque las autoridades no reconocen su función, y cuando las detectan son sancionadas con multas de hasta 200 mil pesos por atender partos sin contar con quirófano, ello a pesar de que la Norma Oficial Mexicana (NOM-007) establece las condiciones básicas para atender un parto y no incluye necesariamente un quirófano. Un avance importante es que unifiquen su lucha, pero la académica considera que es preciso hacerlo en la misma trinchera, comunicándose más y conformando un solo gremio, respetando sus diferencias y particularidades. Otro de los retos a los que se enfrenta la partería es la formación de recursos humanos, pues a pesar de que existen diversas escuelas enfocadas en ello y hay algunas carreras de enfermería y obstetricia que ofrecen esta especialización, no existe una homologación en sus planes de estudio, en tanto que no todas ofrecen la cédula profesional.

Cambiar la perspectiva

La decisión de trasladar la atención de los partos a los hospitales de segundo nivel tuvo el propósito de disminuir la mortalidad materna; y aunque las estadísticas muestran que si bien se redujo la tasa, no ha llegado a los niveles esperados y, en contraste, aumentó considerablemente la práctica de cesáreas, un procedimiento quirúrgico que por sí mismo implica riesgos para las mujeres, como hemorragias graves e infecciones puerperales.                                                                              Ilustración: Ana Yáñez. La evidencia científica internacional muestra que los países con menores índices de mortalidad materna son aquellos con mayores avances en la partería profesional; de ahí que camino para lograr ese objetivo en México es impulsar esta práctica, considera la doctora Jimena Fritz, investigadora del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y coordinadora del proyecto Modelo integral de partería. A través de esta iniciativa, financiada por la Fundación MacArthur, se busca promover la inserción de esta práctica en los sistemas públicos de salud. Durante un diagnóstico de la situación que prevalece, los especialistas identificaron que el personal a cargo de los nacimientos en los hospitales “ya ha olvidado o no sabe cómo atender partos”, entonces un primer paso fue realizar cursos de capacitación y sensibilización sobre la partería. De ahí que realizaran algunos cursos en torno a las prácticas basadas en evidencia para la atención del embarazo, parto, puerperio y del recién nacido, involucrando a parteras profesionales, quienes eran las que los impartían; y es que “se ha identificado a nivel internacional que las parteras profesionales llevan una educación formal basada en competencias, y cuando están certificadas por la ICM, son las más indicadas para atender los partos”. “Realizamos este curso de capacitación (del cual también estamos evaluando su impacto) para regresarles estas competencias y habilidades en la atención de los partos, pero a la vez tratando de sensibilizar sobre el modelo de la partería profesional para su impulso”, detalla. Con ello se busca promover la inserción de las parteras profesionales en los servicios de salud, a fin de regresar los partos normales o de bajo riesgo a los centros de salud de primer nivel. “El parto no es una enfermedad que deba atenderse en un hospital, es un proceso natural y por ello pensamos que la política pública debe estar encaminada a la atención del parto en clínicas de bajo riesgo, donde se espera que no haya complicaciones, pero si las hay, que en ellas tengan los instrumentos necesarios para atender cualquier emergencia”, explica. Afirma que a través de este proyecto buscan que las parteras vuelvan a atender partos, que sean capacitadas e incluirlas en el sistema de salud para establecer la relación médico-partera, en un modelo como el implementado en Perú o Bolivia, donde el parto regresó a los centros de salud, incluyendo a la partera. Otro frente en el cual trabajan es implementar la atención en grupo para embarazadas, en lugar de únicamente dar consultas prenatales, para que a través de sesiones que reúnan a 12 mujeres se les atienda y sea la oportunidad de que se resuelvan sus inquietudes. Los investigadores proponen que estas consultas grupales se sigan realizando incluso después del parto, con el propósito de disminuir la depresión posparto, como se ha documentado en Estados Unidos con ejercicios de este tipo. Por su parte, la doctora Georgina Sánchez considera que una manera de impulsar la partería en México es tomar en cuenta la experiencia exitosa de otros países, un ejemplo es el modelo aplicado en Alemania y que constató, en el cual las clínicas de atención a la salud pública y materna cuentan con un área específica para parteras y de atención al parto en condiciones respetadas, humanizadas, cálidas y agradables. En el mismo edificio, muy cerca de esa área, se localiza un quirófano y todos los elementos de un hospital de tercer nivel para atender las complicaciones y urgencias que puedan presentarse. “Estos modelos de Alemania, Holanda o Canadá reportan tasas de mortalidad materna y perinatal cero, además de gastos económicos sumamente reducidos porque los costos de la atención hospitalaria médica y técnica de un parto son muy diferentes a cuando necesitas monitores, suero, quirófano, los cuales no son necesarios cuando un parto no es de riesgo”, apunta. Con esfuerzos coordinados en este sentido, se considera que las condiciones están dadas para que se incremente la participación de las parteras profesionales en la atención de la salud materna, y que la atención de los partos sin complicaciones se atiendan en el primer nivel de atención. Ello, tomando en cuenta que se debe contar con un sistema accesible y confiable de atención de tercer nivel para los casos que sean necesarios. Los especialistas coinciden en que la partería sigue luchando por ser reconocida; desde trincheras distintas, las parteras profesionales y las tradicionales indígenas están llamadas a unir sus lazos para luchar contra políticas públicas e intereses económicos en función de ofrecer un modelo de atención del parto humanizado, lejos de la intervención quirúrgica innecesaria. En pleno ejercicio y disfrute de su maternidad, Ayram asegura que si volviera a engendrar una nueva vida, optaría nuevamente por dar a luz con una partera, en una relación de apoyo y acompañamiento entre mujeres.